Desde hace tiempo como médico me ha sorprendido el modo despreciativo con el que profesionales y profanos emplean el término placebo. Si consideramos que la misión del médico es acompañar, aliviar y a veces curar, el efecto placebo es inherente a cualquier acto médico.

Y lo es porque depende de las expectativas que el paciente tenga de las propuestas de tratamiento de su médico, y éstas, a su vez, de la capacidad comunicacional del médico: empatía, calidez, concreción, asertividad y respeto.

Podemos considerar desde el punto de vista clínico el efecto placebo¹ como un componente inseparable de toda respuesta terapéutica (farmacológica, psicoterapéutica o quirúrgica), que actúa siempre en beneficio del paciente sumando sus efectos positivos a los del resto de elementos que configuran el efecto global producido por el tratamiento.

¿Todo es lo mismo en el placebo? Aclarando conceptos

Dependiendo del ámbito de actuación; investigación o clínica podemos valorar de modos diversos el concepto de placebo.

El placebo de modo general es un elemento o sustancia inerte, acompañado de una intervención curativa que le confiere un efecto terapéutico², y el pseudoplacebo²  una sustancia, intervención o método terapéutico que tiene un valor farmacológico, clínico o físico conocido para algunas enfermedades, pero no para la condición para la que se prescribe.

El efecto placebo es el efecto beneficioso producido por un placebo, que no puede ser atribuido a sus propiedades en sí, sino a lo que su administración provoca. Se suele considerar efecto placebo al observado en los ensayos clínicos sobre este elemento, mientras que la “respuesta placebo” designa al fenómeno biológico aislado que puede ser observado en estudios experimentales diseñados con tal fin³.

El efecto nocebo: la otra cara del placebo

Son los efectos nocivos que se derivan de la administración de un placebo o de un tratamiento que no pueden explicarse por su mecanismo de acción¹.

Cada día constatamos que hay personas que toleran mal cualquier tipo de fármaco, personas especialmente “sensibles” a los tratamientos, mientras que otras toleran una polifarmacia difícil de comprender. Sabemos que hay pacientes con mayor riesgo de efecto nocebo manifestadas como respuestas adversas frecuentes a los tratamientos.

Los efectos nocebo son idiosincrásicos, no dosis dependiente y sin explicación biológica plausible¹. Sin embargo, la hiperalgesia provocada por nocebo se ha observado con técnicas de neuroimagen tanto cuando se administra físicamente como cuando es un efecto nocebo-like y se relaciona con ansiedad anticipatoria y expectativas negativas. Los circuitos implicados con una modulación opuesta son las mismas áreas cerebrales implicadas en la analgesia por placebo³. Esto explicaría la respuesta desfavorable a los tratamientos de estos pacientes con expectativas sistemáticamente negativas, con dificultades de relación con los profesionales y el sistema sanitario, somatizadores, pacientes con depresión y ansiedad.

A menudo encontramos en la consulta, después de nuestras propias prescripciones o de las de otros profesionales un efecto nocebo, no específico de la respuesta al tratamiento de características adversas o perjudiciales. El efecto nocebo puede estar relacionado con el fármaco, la cirugía, la fisioterapia pero también muy frecuentemente con las palabras¹.

Los clínicos decimos o dejamos de decir cosas importantes en las consultas y los pacientes salen de ellas con miedos o ideas erróneas sobre su problema de salud. Nuestro lenguaje verbal y no verbal puede ser, y es a menudo, un potente nocebo: “estas pastillas son para toda la vida”, “tiene usted los huesos como si tuviera 80 años”, “lo suyo no tiene cura”, “este colesterol le puede provocar un infarto”  son algunos ejemplos cotidianos.

Los médicos de familia, de modo muy particular, recibimos los miedos, incertidumbres, ideas erróneas y desinformación del paciente que ha estado ingresado o ha asistido a la consulta del médico especialista. En esos casos, informar, explicar, dialogar, deliberar, decidir de forma conjunta son verbos que debemos practicar día a día en cada acto médico. Pero se olvidan. Se menosprecian, dejando un reguero de este efecto. El verdadero efecto nocebo es el resultado de expectativas negativas específicas o genéricas como una actitud pesimista.

Mecanismos implicados en el efecto placebo y nocebo

Todo ser humano es susceptible de expresar efecto placebo o nocebo y se consideran una respuesta del sistema nervioso a un estímulo (un tratamiento), pero no se sabe porqué los sistemas modulatorios de algunas personas pueden ser activados mediante el efecto placebo y otros no.

En los últimos años se han analizado mediante complejos métodos de estudio diferentes tipos de respuestas placebo³ a nivel anatómico, fisiológico, bioquímico y celular. Los circuitos neuronales implicados en la respuesta al placebo han sido identificados y se han observado que los cambios celulares y bioquímicos en el cerebro del paciente son similares a los producidos por los medicamentos.  No hay un único efecto placebo sino muchos, con distintos mecanismos en función de la patología y del tratamiento⁴.

Este efecto está condicionado por aspectos cognitivos (información, persuasión verbal, mecanismos de aprendizaje y condicionamiento) y emocionales.

Aunque los mecanismos psicológicos implicados en el efecto placebo son múltiples², los más conocidos son las expectativas (del paciente y del médico) y el condicionamiento reflejo de tipo pauloviano capaz de modificar procesos fisiológicos no conscientes como la secreción hormonal o la respuesta inmune. Condicionamiento relacionado con aspectos como el color de las pastillas, su sabor, o las condiciones de la atención (decoración, olores, ambiente de la consulta)³.

Las expectativas pueden ser cognitivas y emocionales relacionadas con factores como las instrucciones recibidas, experiencias previas, relación con los sanitarios o situación emocional. En función del grado de expectativas hay un grado de respuesta que tienen que ver con el deseo de mejorar, la percepción de auto eficacia, mecanismos de auto reforzamiento y de recompensa. Porque el beneficio clínico esperado es una forma de recompensa³ estando por tanto la liberación de dopamina implicada.

Los mecanismos neurobiológicos capaces de liberar neurotransmisores endógenos y neurohormonas se conocen cada vez mejor y se pueden observar en la respuesta clínica de pacientes con dolor, enfermedad de Parkinson o depresión por ejemplo⁵ siendo también conocida su influencia en enfermedades autoinmunes⁶.

Podemos ver el efecto placebo

Las técnicas de neuroimagen han demostrado que la mejoría que induce el placebo es real y no una mera percepción subjetiva. Las expectativas del paciente son capaces de aliviar el dolor y mejorar los síntomas afectivos en pacientes deprimidos y la función motora de los pacientes con enfermedad de Parkinson.⁷ También se ha constatado que el mecanismo placebo implica la liberación de opioides y cannabinoides endógenos en pacientes con dolor, de dopamina en la enfermedad de Parkinson y serotonina en la depresión.³

Estudios mediante tomografía por emisión de positrones (PET) y resonancia nuclear magnética funcional (RNMF) han demostrado que los factores cognitivos (expectativas positivas) son capaces de modular estados físicos y emocionales mediante la activación específica de los receptores opioides del cerebro humano⁸ y que existe una relación anatómico-funcional en la analgesia producida por el placebo. Incluso, se ha demostrado que este efecto puede conseguirse sin administrar físicamente el placebo solo por las expectativas de beneficio conociéndose como efecto placebo-like³.

¿Por qué los pacientes mejoran con el tratamiento?

Cuando de un modo simplista y categórico atribuimos los resultados al tratamiento prescrito o al placebo exclusivamente nos olvidamos de muchos otros factores implicados en dicha respuesta. Los efectos más comúnmente descritos que pueden explicar por qué los pacientes mejoran son⁹:

1. El efecto del medicamento prescrito.
2. Efectos psicoterapéuticos no específicos. En cualquier consulta tanto al inicio como en el seguimiento se establece una relación personal con componentes emocionales que generan efectos psicoterapéuticos inespecíficos.
3. El fenómeno de regresión a la media. Es frecuente que la severidad de la enfermedad fluctúe y en muchas ocasiones esas fluctuaciones tienden a la mejoría conociéndose como fenómeno de regresión a la media.
4. Respuesta espontánea o remisión de la enfermedad. Algo indudable en las enfermedades agudas muchas de ellas autolimitadas está demostrado en enfermedades crónicas tanto físicas como psíquicas que puedan mejorar espontáneamente sin que la intervención médica haya influido en ello.
5. El efecto Rosenthal o efecto Pigmalión relacionado con la expectativa del médico de que el paciente mejore, aunque no sea así lo que puede modificar la relación condicionando un mayor efecto placebo o psicoterapéutico y con ello una mejoría real.
6. El efecto Hawthorne. Reactividad psicológica por la que los sujetos de un experimento muestran una modificación en algún aspecto de su conducta como consecuencia del hecho de saber que están siendo estudiados, y no en respuesta a ningún tipo de manipulación contemplada en el  estudio experimental.
7. El efecto halo se produce cuando la mejoría en un síntoma domina los resultados de optimismo y bienestar y disminuye el impacto de los otros síntomas, aunque no hayan mejorado. Por ejemplo, el uso de un antidepresivo produce sedación y el paciente duerme mejor sintiendo que en general está mejor, aunque no sea así.
8. La disminución del estrés y el aumento de soporte familiar y social.
9. El uso de otros tratamientos: medicaciones previas, tratamientos empleados antiguamente y tratamientos alternativos
10. Y el efecto placebo

Como se puede ver, la vida y la consulta no tienen dicotomía cromática sino que son una amplia gama de colores. Los factores que influyen en la respuesta a los tratamientos son múltiples por eso es necesario técnica y arte para saber interpretar y apreciar esos matices. Atribuir lo que no sabemos o no queremos que ocurra a un posible y exclusivo efecto placebo es una simplificación.

El médico como placebo

Si entendemos cada prescripción como un “regalo” es imprescindible que esta venga envuelta en papel de regalo. Para ello, es necesario utilizar estrategias que refuercen el efecto positivo de cualquier tipo de tratamiento y disminuyan sus posibles efectos adversos. Hablar de forma positiva sobre el tratamiento, dar confianza, asegurar el seguimiento y mantener la relación personal, explorar valores, respetar opiniones y creencias y crear un ambiente de ceremonia son modos de conseguirlo¹⁰ creando expectativas positivas.

El efecto del medicamento homeopático

Como médico cuando atiendo a un paciente en el Centro de Salud pongo el mismo interés y énfasis en el tratamiento tanto si le prescribo un antidepresivo, un antibiótico, un corticoide o un medicamento homeopático.

Cada prescripción está relacionada con una información sobre los objetivos del tratamiento y un acuerdo con el paciente de la idoneidad del mismo. Por lo tanto, no habría ningún motivo para pensar que el antibiótico, el antidepresivo o el corticoide lleven implícito un efecto placebo diferente del medicamento homeopático.

Y del mismo modo que cualquier medicamento que prescribo puede tener un efecto curativo o de alivio y también un efecto adverso o nulo sucede con la prescripción de los medicamentos homeopáticos.

¿Cuáles pueden ser las razones para descartar como efecto del tratamiento homeopático únicamente el efecto placebo?

Las razones principales^{11,12,13,14,15} en mi opinión que descartan el efecto exclusivamente placebo del medicamento homeopático son:

1. Los efectos demostrados en plantas y animales, tanto en pequeños animales domésticos como en grandes animales (caballos¹¹, vacas) y animales salvajes son difíciles de atribuir a las expectativas y el condicionamiento. Los animales no saben lo que están tomando y las expectativas y deseos de los dueños son los mismos que si les prescribieran cualquier otro tipo de tratamiento.
2. Los efectos demostrados y constatados en la clínica en lactantes y niños pequeños donde los condicionantes cognitivos y emocionales parecen más difíciles de considerar y donde de igual modo los padres tienen el mismo interés y expectativas independientemente del tratamiento.
3. La constatación clínica de que la respuesta está directamente relacionada con la elección correcta del medicamento ya que de igual modo que podemos predecir con un cierto margen de error una respuesta a un tratamiento antibiótico o analgésico en una situación clínica concreta lo podemos hacer cuando la prescripción del medicamento homeopático está basada en datos de anamnesis y/o exploratorios que confirman la idoneidad de la elección. Así, por ejemplo, es fácil de predecir una respuesta rápida y adecuada al medicamento Apis mellifica 15 CH en un paciente con una quemadura de primer grado con edema sonrosado que siente dolor ardiente y mejora con la aplicación de frío local del mismo modo que lo es la respuesta rápida a un corticoide oral en un anciano con dolores generalizados, limitación de movilidad de cinturas escapular y pelviana y una velocidad de sedimentación muy elevada.
4. Los efectos biológicos de las altas diluciones comprobados en estudios in vitro e in vivo.
5. Los ensayos clínicos y meta análisis favorables a los medicamentos homeopáticos.

He observado de modo claro en los últimos 20 años respuestas específicas a los tratamientos pautados en niños y adultos. Efectos, en mi opinión, diferentes al efecto placebo.

Para cualquier médico conocer el modo de acción del tratamiento propuesto es un reto intelectual y práctico que ayuda a comprender y replicar dicha terapia. Pero hay algo incluso más importante que eso: aliviar y curar. Por eso, empleo a diario fármacos cuyo mecanismo de acción es desconocido (paracetamol sin ir más lejos).

Y en ese sentido conseguir que una niña de 4 años pueda por primera vez en su vida correr y bañarse en la playa como cualquier niño de su edad después de un tratamiento homeopático, que un lactante y sus padres puedan dormir por la desaparición del picor y las intensas lesiones de dermatitis atópica o que un adulto joven con problemas de ansiedad y somatización pueda volver a hacer vida laboral y social normales es mucho más importante que el modo en que se ha obrado el efecto.

Prefiero el qué al cómo si hubiera que escoger. Porque a nosotros nos han elegido para resolver problemas.

La actividad médica se puede caracterizar como cura para mantener la cosmicidad (armonía, equilibrio, justicia, orden) y esfuerzo para recuperarla¹⁶. Un factor decisivo para ello es el ánimo del propio enfermo.

Podemos ver el dolor físico, psíquico y social y comprobar con pruebas de neuroimagen lo que las palabras y los gestos nos dicen en las consultas. La actividad de la corteza prefrontal aumenta de forma considerable en los pacientes deprimidos que tomaban placebo¹⁷ lo que no sucede con el uso de antidepresivos y se ha comprobado la implicación de la corteza cingulada anterior dorsal en la modulación del dolor físico, social y emocional¹⁸ lo que podría explicar de algún modo la influencia de las emociones y expectativas en la respuesta al tratamiento y la mejor respuesta a cualquier tipo de tratamiento cuando es prescrito en un ambiente de escucha, calidez y respeto comprendiendo a la persona en su globalidad. Creer que se puede¹⁹ te capacita para conseguir mejores resultados. Resultados visibles en nuestro cerebro.

Los clínicos deben ser conscientes de que hay numerosas razones por las que los pacientes mejoran² y deberían hacer esfuerzos para aumentar el efecto placebo y reforzar los efectos psicoterapéuticos no específicos y cualquier mecanismo que dé lugar a mejoría. Empatía, calidez, confianza, respeto son algunas de las claves para crear y consolidar consultas dignas²⁰. Si hay algo que no podemos negar nunca a un paciente es la esperanza porque como dice el doctor Sachs siempre se puede hacer algo²¹.

Y la esperanza es quizás la materia de la que está hecha nuestra alma.